T’as mal où ?

Notre capacité à souffrir est sans doute la preuve la plus solide de notre vitalité. Le champ de la médecine recouvre-t-il celui de la santé ? Si la maladie et son traitement répondent à des critères connus, évalués, enseignés, en revanche la relation de l’individu à son état pathologique est unique. Combien de fois ne s’est-on interrogé sur la surconsommation/surprescription de psychotropes en France ? La question de la santé s’avère complexe. Le programme destiné aux collégiens est-il approprié ? Voici quelques unes des questions que pose Geneviève Guicheney dans cette chronique.

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Notre capacité à souffrir est sans doute la preuve la plus solide de notre vitalité. Cesser de souffrir veut dire que nous nous sentons mieux ou, par euphémisme, que nous avons cessé de vivre. L’être humain dispose de la parole et de son corps pour exprimer émotion, contrariété et désarroi. Un médecin recevant un jour un de ses patients qu’il interrogeait sur la raison de sa visite s’est entendu répondre : « Ah, docteur, mon mal ne sait point où se jeter. » On ne peut mieux exprimer la souffrance dont le siège est sans importance au regard de ce qui la cause. Que prescrire à un malade aussi approximatif ? Car il s’agit malgré tout de le soigner, de le soulager de sa souffrance.

Le champ de la médecine recouvre-t-il celui de la santé ? Qu’est-ce que la santé ? Pour nous éclairer nous avons regardé ce qu’en dit l’Organisation mondiale de la santé. « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » Cette définition est celle du préambule de 1946 à la Constitution de l'organisation. Elle n'a pas été modifiée depuis. Elle implique que tous les besoins fondamentaux de la personne soient satisfaits, qu'ils soient affectifs, sanitaires, nutritionnels, sociaux ou culturels et du stade de l'embryon, voire des gamètes à celui de la personne âgée.
Parler de complet bien-être est placer la barre très haut. On y voit aussi que la santé n’est pas seulement l’absence de maladie. En d’autres termes la santé ne relèverait pas seulement de la compétence des médecins. Et la définition choisie par l’OMS décrit un idéal, un objectif vers lequel il faut tendre.

René Dubos, agronome et écologiste, apporte une dose de relativité en décrivant la santé comme un « état physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrances qui permet à l'individu de fonctionner aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix l'ont placé ».
La relativité est aussi dans la définition de l’OMS. Parler de « complet bien-être » suppose une évaluation et une appréciation. Evaluation quant à la complétude, appréciation sur ce qu’est le bien-être. Qui en décide ? « Et s’il me plaît à moi d’être battue ! ».

Georges Canguilhem dans sa thèse sur le normal et le pathologique écrit : « Nous pensons avec Leriche que la santé c’est la vie dans le silence des organes, que par suite le normal biologique n’est (…) révélé que par les infractions à la norme et qu’il n’y a de conscience concrète ou scientifique de la vie que par la maladie. »

Si l’on peut décrire une pathologie, son évolution, les remèdes à y apporter et leur action, on ne peut extraire la maladie du malade. La singularité de chaque individu peut bien inférer la singularité de son état morbide. Si la maladie et son traitement répondent à des critères connus, évalués, enseignés, en revanche la relation de l’individu à son état pathologique est unique. De ce point de vue tout le monde n’est pas égal devant la maladie. La science du médecin ne suffit pas à comprendre l’intégralité de la personne. On dit souvent qu’il n’existe pas de maladies au sens où on ne peut les isoler et les ranger dans des dossiers. Il n’existe que des malades. Un état pathologique est inséparable de celui qui en est le siège. On pourrait dire la victime ou le porteur, ou le producteur. Hésiter sur ce point est un des éléments qui conduisent à s’interroger sur l’altérité et le contexte. Etre malade c’est devenir un autre de soi-même. Pourquoi ? Comment ? Bien que l’on puisse établir des statistiques, et on ne s’en prive pas, sur les pathologies récurrentes dans tel ou tel type de population, de tranche d’âge, on ne parvient jamais à extraire lesdites pathologies du contexte dans lequel leurs porteurs se trouvent. C’est sur la base des statistiques que se décide une politique de prévention.

La récurrence d’une pathologie dans un contexte identifié encourage assurément à engager des actions de prévention pour en éviter la survenue. Mais précisément, on parle ici de politique. La prévention est donc bien l’affaire des responsables d’une politique de santé. Pour en dessiner les contours, les seuls médecins ne suffisent pas. Le repérage d’une pathologie récurrente passible d’actions préventives s’accompagne de la connaissance du contexte particulier qui l’entoure : conditions sociales, professionnelles, microbiennes, hygièniques, psychologiques, climatiques et tant d’autres. Il peut se faire que la prévention n’ait aucun caractère médical si le contexte, et l’interaction avec les individus qui y sont plongés, est à soi seul la cause du désordre survenu dans leur état de santé. Il en est allé ainsi de nombreuses maladies professionnelles. Améliorer les conditions de l’exercice d’un travail à partir de la connaissance transmise par les médecins sur les dangers qu’il contient, suffit à éradiquer la pathologie.

Certains symptômes impressionnants par leur nombre et leur intensité semblent « orphelins ». Combien de fois ne s’est-on interrogé sur la surconsommation/surprescription de psychotropes en France ? Que fait-on de cette réalité sans cesse rappelée à l’occasion d’enquêtes ou de bilans ? Réalité qui peut s’augmenter de la surconsommation d’alcool « le psychotrope du pauvre » comme nous le disait récemment un médecin. Pourquoi les Français sont-ils enclins à ces addictions ? On trouvera ici ou là des analyses partielles et partiales qui ne suffisent pas à rendre compte de la complexité d’un phénomène qui affecte la société française et pas seulement les individus concernés. En tout cas aucune explication ne permet d’apercevoir la moindre issue, le moindre soulagement. Car ce n’est pas le signe d’un bien-être que de s’adonner ainsi aux paradis artificiels, médicamenteux ou alcooliques. Doit-on inclure cette particularité dans la définition de l’identité française ?

On peut s’interroger aussi sur l’obésité. Réputée mal quasi social des États-Unis tant elle y sévit gravement, elle atteint la France. La faute à la malbouffe dit-on en première approche. Reste à trouver les raisons qui poussent des jeunes gens et des jeunes filles à se nourrir de façon si désordonnée qu’elle excède les quantités nécessaires à combler leurs besoins vitaux. Grignotage, repas pris séparément, consommation excessive de boissons sucrées, carences affectives, immaturité, compensation orale des frustrations de tous ordres figurent parmi les explications. La frustration vient vite lorsqu’on n’en fait pas l’apprentissage. L’idée funeste, l’illusion de la satisfaction possible du désir débouche immanquablement sur la tentation d’y céder sous la forme la plus immédiate, la plus simple qui soit, manger. Est-ce que cela s’apparente aux addictions dont nous parlions plus haut ? Peut-être. Chacun prend ce qu’il a à sa portée pour lutter contre l’angoisse qui l’étreint. L’angoisse ou le désarroi seraient donc plutôt le mal dont l’obésité n’est que le symptôme. Les témoignages des jeunes obèses sont autant de plaintes, d’expressions d’une grande souffrance.

Est-ce que souffrir veut dire être en mauvaise santé ? Pas forcément. Souffrir, opposer la douleur à une situation peut être au contraire le signe d’une bonne santé au sens d’une réaction saine même si cela prend une forme pathologique. Paradoxalement, l’état pathologique où il se met devient pour le sujet sa normalité. Il voit dans le regard de l’autre que sa norme n’est pas celle de « tout le monde ». Pour les obèses la revendication de la différence, de l’acceptation par les autres de leur surpoids avec toutes les difficultés relationnelles et sociales où leur obésité les plonge revient à imposer leur pathologie comme une nouvelle norme, à inscrire au côté des autres. On peut les comprendre sans pour autant céder à la tentation d’abdiquer avec eux. Si on doit leur permettre de vivre le mieux possible avec leur difficulté on doit aussi les aider à en sortir et pour cela entrer dans la complexité de leur état, ne pas les laisser seuls avec leur blessure narcissique qui les déborde complètement.

Qui peut les l’aider ? On a envie de répondre, tout ce qui peut penser. La demande de réparation, qu’elle émane de ceux qui souffrent ou de ceux qui les entourent et souffrent de leur souffrance en ce qu’elle les atteint par ricochet et blesse aussi leur narcissisme, est un piège infernal. Dans le cas de l’obésité, réparer veut dire faire disparaître les kilos surnuméraires, par tous les moyens. Cela va du régime draconien, qui va transformer la vie quotidienne du sujet en épreuve permanente, à la pose d’un anneau gastrique qui revient à casser le thermomètre pour éviter la fièvre, rien en tout cas qui permette au sujet, dénié comme tel, de penser sa difficulté. Nous nous contentons ici de traiter de la vulgate abondamment diffusée par les médias et des experts complaisants, acteurs de ce qui est devenu un marché.

Les pathologies considérées du fait de leur ampleur comme des maux sociaux réclament davantage que de la réparation. Pour aider les sujets qui en sont atteints à penser leur mal, il faut que tous ceux qui ont la compétence fassent eux-mêmes l’effort de la pensée, un effort collectif, rassemblant différents acteurs, dont chacun, pris séparément, est bien obligé de dire qu’il ne sait pas ce qu’il faut faire. Il ne connaît qu’un morceau de la solution. C’est dans la conjugaison de la réflexion de tous, dans le frottement des impuissances à résoudre seul le problème posé par la souffrance de l’autre, que peut naître la possibilité d’élaborer et d’ouvrir la voie à un mieux-être.

L’ampleur d’une pathologie devenue mal social appelle l’attention des politiques. Ils sont menacés de tomber à leur tour dans le piège d’une réponse univoque dont l’expression la plus redoutable est l’idée d’un droit à la santé comme on l’a entendu lors de la dernière campagne électorale ou précédemment lors des débats sur la Charte de l’environnement. Que les politiques veillent à ce qu’aucune action relevant de leur possible intervention ne nuise à la santé des citoyens va de soi. Ils doivent aussi garantir l’accès aux soins. Voilà un droit fondamental que notre système de santé peut se féliciter d’avoir élaboré et qu’il serait grand dommage de mettre en danger. « La santé n’est pas un droit » s’écrie un médecin auteur d’un manifeste portant ce titre. Et il plaide pour une autre médecine.

Tout cela pour dire à quel point la question de la santé est complexe dès lors que l’on veut bien y inclure les patients comme parties prenantes et experts de leur propre souffrance. Au lieu de quoi aujourd’hui on a le sentiment qu’on essaie de les culpabiliser, qu’on les menace, alors même qu’ils sont dans un désarroi immense. Il nous paraît plus urgent de leur permettre de se réapproprier la question de leur santé. Quel système de soins correspond à l’état actuel de nos concitoyens ? Quelle part peut-on laisser à l’initiative des patients ? Pour partie responsables de leurs maux, ils sont dépossédés de quelques moyens simples d’y remédier. Leur reconnaître une compétence n’est pas faire insulte aux médecins et encore moins nier leurs compétences et les immenses progrès de la science. Et on s’en donne semble-t-il les moyens à en juger par le programme officiel des sciences de la vie dans les collèges :
Les objectifs de l'enseignement des sciences de la vie et de la Terre (SVT) au collège sont d'ordre cognitif, méthodologique et éducatif. Une importance particulière est accordée au domaine éducatif, pour former des citoyens responsables capables de choix raisonnés.

On attend de l'élève sortant du collège qu'il puisse :
- expliquer les manifestations les plus courantes du fonctionnement de l'organisme humain, les principes simples de transmission du patrimoine héréditaire, les moyens grâce auxquels cet organisme se préserve des risques liés à certains éléments de l'environnement ;
- identifier les composantes biologiques et géologiques essentielles de l'environnement proche ou lointain, comprendre quelques-unes de leurs relations ;
- décrire les grandes étapes de l'histoire de la Terre et de la vie et y situer l'Homme ;
- appréhender, au-delà de sa diversité, l'unité et l'organisation du monde vivant, de la biosphère à la cellule.

Mais après ? Que deviennent les connaissances ainsi acquises ? Sur quoi portent les choix raisonnés dont on a rendu capables ces futurs adultes ?

Il nous semble que santé et maladie nous confrontent à nouveau à l’impératif de la complexité : renoncer à la simplification tendant à médicaliser tous les symptômes, entrer dans la complexité en allant au-delà du symptôme en admettant l’être en souffrance à la fois comme acteur de sa maladie et partenaire de sa possible guérison, bref, en tant que sujet bio-psycho-social.

Geneviève Guicheney, Correspondant de l'Institut
Editorialiste de la revue Positions et Médias, dans son éditorial du n° 38.